Chia sẻ
Xuất file
Xem trước
Xoá hết
Let me cook bro
Form BỆNH ÁN GÂY MÊ HỒI SỨC
Nhập thông tin rồi nhấn
XUẤT FILE WORD
để lưu bệnh án hoàn chỉnh về máy.
A. PHẦN HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên
2. Giới tính
-- Chọn --
Nam
Nữ
3. Năm sinh
Tuổi:
-
4. Dân tộc
5. Nghề nghiệp
6. Địa chỉ
7. Ngày giờ vào viện
B. PHẦN BỆNH ÁN
I. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện
2. Bệnh sử
3. Tiền sử
a) Bản thân: - Nội khoa: Không THA, ĐTĐ2, hen, COPD, rối loạn đông máu, bệnh tự miễn - Ngoại khoa: Chưa từng phẫu thuật - Gây tê, gây mê: Không ghi nhận bất thường - Thói quen: Không thuốc lá rượu bia - Không tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b) Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan
II. KHÁM BỆNH
1. Toàn trạng
Mạch
lần/phút, nhiệt độ
°C
Huyết áp
/
mmHg, nhịp thở
lần/phút
Chiều cao:
cm, cân nặng:
kg, BMI =
-
kg/m² => Phân loại
-
theo IDI & WPRO
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ - Không phù, không dấu xuất huyết - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Khám bộ phận
a) Cơ quan tổn thương:
b) Khám tiền mê:
- Đánh giá ASA:
Loại I (sức khỏe bình thường)
Loại II (Bệnh toàn thân nhẹ)
Loại III (Bệnh toàn thân nặng, không đe dọa tính mạng)
Loại IV (Bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng)
Loại V (Nguy kịch, không phẫu thuật sẽ tử vong trong 24h)
Loại VI (Chết não, hiến tạng)
- Mallampati:
Độ I (quan sát được toàn bộ khẩu cái mềm, họng, lưỡi gà, và trụ trước sau)
Độ II (quan sát được hoàn toàn khẩu cái mềm, họng và lưỡi gà)
Độ III (quan sát được khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà)
Độ IV (không quan sát được hết khẩu cái mềm)
Nội dung khám:
- Khoảng cách cằm giáp: 6cm - Khoảng cách giữa 2 cung răng: 5cm - Đầu mặt cổ: Không sẹo, không dị dạng, không chấn thương - Vùng miệng hầu họng không tổn thương - Vận động cột sống cổ trong giới hạn bình thường - Không có răng giả hay răng lung lay - Bữa ăn cuối trước phẫu thuật >10h
3. Các cơ quan
a) Tuần hoàn:
-- Chọn --
T1 T2 đều rõ, không âm thổi
- Lòng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ...
b) Hô hấp
-- Chọn --
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran
- Ngực di động theo nhịp thở...
c) Tiêu hoá
-- Chọn --
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không diểm đau khu trú
- Bụng cân đối, không chướng...
d) Thận - tiết niệu
-- Chọn --
Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)
- Hố thắt lưng không sưng nề...
e) Thần kinh
-- Chọn --
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
- Chức năng thần kinh cao cấp...
f) Cơ - Xương - Khớp
-- Chọn --
Không giới hạn vận động
- Cột sống không gù vẹo...
g) Các cơ quan khác:
Không phát hiện bất thường
4. Các cận lâm sàng đã làm
III. KẾT LUẬN
1. Tóm tắt bệnh án
2. Chẩn đoán
6. Hướng điều trị
7. Tiên lượng
C. PHẦN BIỆN LUẬN
💬 Biện luận cùng bot Lò
×
Gửi
Xem trước (khuôn A4)
Đóng ✕
Đang tạo file DOCX...