Hậu phẫu

Nhập thông tin rồi nhấn XUẤT FILE WORD để lưu bệnh án hoàn chỉnh về máy.

A. PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ và tên

2. Giới tính

3. Năm sinh

Tuổi: -

4. Dân tộc 5. Nghề nghiệp 6. Địa chỉ 7. Ngày giờ vào viện

1. Lý do vào viện 2. Bệnh sử Quá trình trước mổ

Quá trình mổ

Chẩn đoán trước mổ:

Phân loại:

Thời gian mổ:

Phương pháp:

Tường trình phẫu thuật:

Chẩn đoán sau mổ:

Diễn tiến hậu phẫu 3. Tiền sử

1. Toàn trạng

Mạch lần/phút, nhiệt độ °C

Huyết áp / mmHg, nhịp thở lần/phút

Chiều cao: cm, cân nặng: kg, BMI = - kg/m² => Phân loại - theo IDI & WPRO

2. Bệnh ngoại khoa 3. Các cơ quan

a) Tuần hoàn:

b) Hô hấp

c) Tiêu hoá

d) Thận - tiết niệu

e) Thần kinh

f) Cơ - Xương - Khớp

g) Các cơ quan khác:

4. Các cận lâm sàng đã làm

1. Tóm tắt bệnh án 2. Chẩn đoán sơ bộ 3. Chẩn đoán phân biệt 4. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả

a) Đề nghị cận lâm sàng

b) Kết quả

5. Chẩn đoán xác định 6. Điều trị a) Hướng điều trị b) Điều trị cụ thể 7. Tiên lượng