Chia sẻ
Xuất file
Xem trước
Xóa hết
Let me cook bro
Form BỆNH ÁN NHI KHOA
Nhập thông tin rồi nhấn
XUẤT FILE WORD
để lưu bệnh án hoàn chỉnh về máy.
A. PHẦN HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên
2. Giới tính
-- Chọn --
Nam
Nữ
3. Sinh ngày
Tuổi:
-
4. Dân tộc
5. Họ tên bố/mẹ
6. Nghề nghiệp
7. Địa chỉ
8. Ngày giờ vào viện
B. PHẦN BỆNH ÁN
I. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện
2. Bệnh sử
3. Tiền sử
a) Bản thân: - Sản khoa của mẹ: PARA 2002 (em là con lần 2, sinh thường, 37w, CNLS 3000g, không tai biến, sau sinh khóc ngay, hậu sản ổn) - Dinh dưỡng: Sữa mẹ trong 6 tháng đầu, >6 tháng tập ăn dặm - Phát triển tinh thần, vận động phù hợp với lứa tuổi - Chủng ngừa: Đầy đủ theo lịch TCMR (phế cầu ?) - Nội khoa: Chưa từng nhập viện trước đây - Ngoại khoa: Chưa từng phẫu thuật - Không tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b) Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan
II. KHÁM BỆNH
1. Toàn trạng
Mạch
lần/phút, nhiệt độ
°C
Huyết áp
/
mmHg, nhịp thở
lần/phút
Chiều cao:
cm, cân nặng:
kg,
Đánh giá Z-score:
-
,
-
,
-
- Em tỉnh, tiếp xúc được - Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ - Không phù, không dấu xuất huyết - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Các cơ quan
a) Tuần hoàn:
-- Chọn --
T1 T2 đều rõ, không âm thổi
- Lòng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ...
b) Hô hấp
-- Chọn --
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran
- Ngực di động theo nhịp thở...
c) Tiêu hoá
-- Chọn --
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không diểm đau khu trú
- Bụng cân đối, không chướng...
d) Thận - tiết niệu
-- Chọn --
Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)
- Hố thắt lưng không sưng nề...
e) Thần kinh
-- Chọn --
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
- Chức năng thần kinh cao cấp...
f) Cơ - Xương - Khớp
-- Chọn --
Không giới hạn vận động
- Cột sống không gù vẹo...
g) Các cơ quan khác:
Không phát hiện bất thường
III. KẾT LUẬN
1. Tóm tắt bệnh án
2. Chẩn đoán sơ bộ
3. Chẩn đoán phân biệt
4. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả
a) Đề nghị cận lâm sàng
AI trợ giúp
b) Kết quả
5. Chẩn đoán xác định
AI chẩn đoán
6. Điều trị
a) Hướng điều trị
b) Điều trị cụ thể
7. Tiên lượng
C. PHẦN BIỆN LUẬN
💬 Biện luận cùng bot Lò
×
Gửi
Xem trước (khuôn A4)
Đóng ✕
Đang tạo file DOCX...