Form BỆNH ÁN PHỤ KHOA

A. PHẦN HÀNH CHÁNH

3. PARA 4. Dân tộc 5. Nghề nghiệp 6. Địa chỉ 7. Ngày giờ vào viện

B. PHẦN BỆNH ÁN

I. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện 2. Tiền sử a) Bản thân: - Sản khoa: + Lấy chồng năm 24 tuổi + PARA: 1001 (sinh thường không biến chứng, 37 tuần, CNLS 3100g, hậu sản ổn) - Phụ khoa: + Kinh đầu năm 13 tuổi, chu kỳ đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng 4-5 BVS/ngày đầu và giảm dần qua các ngày, máu đỏ sậm lẫn máu cục, không thống kinh. + Không mắc bệnh phụ khoa + Phương pháp tránh thai: Không - Nội khoa: Không THA, ĐTĐ2 - Ngoại khoa: Chưa từng phẫu thuật - Thói quen: Không thuốc lá rượu bia - Không tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b) Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan 3. Bệnh sử

II. KHÁM BỆNH

1. Toàn trạng - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ - Không phù, không dấu xuất huyết - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ chạm 2. Các cơ quan 3. Khám chuyên khoa - Vú: 2 bên cân đối, núm vú không tụt, không sang thương hay chảy dịch - Bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mỗ cũ, không u cục, không điểm đau khu trú a) Khám ngoài: - Vùng da trên vệ, tầng sinh môn sậm màu, không lở loét hay sưng nề - Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, môi lớn, môi bé, âm vật không ghi nhận bất thường - Niệu đạo, âm đạo không chảy dịch bất thường b) Khám trong: - Khám âm đạo bằng mỏ vịt: + Niêm mạc âm đạo hồng, trơn láng, không sang thương, cùng đổ động ít dịch nhầy trong + CTC đóng, không chảy dịch, niêm mạc hồng, bề mặt trơn láng - Kham âm đạo bằng tay: + Tuyến bartholin không sưng đau + Bề mặt âm đạo trơn láng, cùng đồ mềm, ấn không đau + CTC mật độ chắc, không u cục, lắc không đau + Tử cung kích thước bình thường, hướng trung gian + Phần phụ 2 bên không sờ chạm, ấn không đau 4. Các cận lâm sàng đã làm

III. KẾT LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án 2. Chẩn đoán sơ bộ 3. Chẩn đoán phân biệt 4. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả 6. Điều trị a) Hướng điều trị b) Điều trị cụ thể 7. Tiên lượng

C. PHẦN BIỆN LUẬN