Chia sẻ
Xuất file
Xem trước
Xoá hết
Let me cook bro
Form BỆNH ÁN SẢN KHOA
Nhập thông tin rồi nhấn
XUẤT FILE WORD
để lưu bệnh án hoàn chỉnh về máy.
A. PHẦN HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên
2. Năm sinh
Tuổi:
-
3. PARA
4. Dân tộc
5. Nghề nghiệp
6. Địa chỉ
7. Ngày giờ vào viện
B. PHẦN BỆNH ÁN
I. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện
2. Tiền sử
a) Bản thân: - Sản khoa: + Kinh cuối: Quên + Lấy chồng năm 24 tuổi + PARA: 1001 (sinh thường không biến chứng, 37 tuần, CNLS 3100g, hậu sản ổn) - Phụ khoa: + Kinh đầu năm 13 tuổi, chu kỳ đều 30 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng 4-5 BVS/ngày đầu và giảm dần qua các ngày, máu đỏ sậm lẫn máu cục, không thống kinh. + Không mắc bệnh phụ khoa + Kế hoạch hóa gia đình: Không - Nội khoa: Không THA, ĐTĐ2 - Ngoại khoa: Chưa từng phẫu thuật - Thói quen: Không thuốc lá rượu bia - Không tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b) Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý liên quan
3. Bệnh sử
Quá trình khám thai
TCN1
- Siêu âm 1
(
):
Ghi nhận thai
tuần
ngày,
CRL:
mm
=> Dự sinh:
-
Nội dung khám
- Khám không ghi nhận bất thường - CTM, TPTNT không phát hiện bất thường - Nhóm máu: - HIV (-), HbsAg (-), Rubella IgM + IgG (-), CMV (-), VDRL (-) - Combitest: Nguy cơ thấp - Tầm soát TSG: Nguy cơ thấp
TCN2
Nội dung khám
- Thai máy từ tuần 20, tăng 4kg - Siêu âm 4D không ghi nhận bất thường - Tiêm 2 mũi VAT
OGTT:
TCN3
Nội dung khám
- GBS (-) - Thai máy tốt - Sản phụ ăn uống được, tăng 7kg, tổng tăng 11kg - Siêu âm không bất thường nhau, ối - BMI trước khi mang thai:
II. KHÁM BỆNH
1. Toàn trạng
Mạch
lần/phút, nhiệt độ
°C
Huyết áp
/
mmHg, nhịp thở
lần/phút
Chiều cao:
cm, cân nặng:
kg, BMI =
-
kg/m² => Phân loại
-
theo IDI & WPRO
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ - Không phù, không dấu xuất huyết - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Các cơ quan
a) Tuần hoàn:
-- Chọn --
T1 T2 đều rõ, không âm thổi
- Lòng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ...
b) Hô hấp
-- Chọn --
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran
- Ngực di động theo nhịp thở...
c) Thận - tiết niệu
-- Chọn --
Cầu bàng quang (-), chạm thận (-)
- Hố thắt lưng không sưng nề...
d) Thần kinh
-- Chọn --
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
- Chức năng thần kinh cao cấp...
e) Cơ - Xương - Khớp
-- Chọn --
Không giới hạn vận động
- Cột sống không gù vẹo...
f) Các cơ quan khác:
Không phát hiện bất thường
3. Khám chuyên khoa
a) Khám ngoài: - Vú: 2 bên cân đối, núm vú không tụt, không sang thương hay chảy dịch - Bụng: TC hình trứng, trục dọc, BCTC 32cm, chu vi VB 100cm => Cân thai: 3300g - Leopold: Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt - Tim thai 140 l/p (vị trí 1/4 dưới trái), cơn gò 2 cơn/10 phút, mỗi cơn 1 phút b) Khám trong: - Âm hộ bình thường. TSM chắc, không có sẹo cũ. Âm đạo niêm mạc trơn láng, đọng dịch nhầy - CTC: trơn láng, mật độ chắc, hướng trung gian, mở 3cm, xóa 60% - Tình trạng ối: phồng/dẹt, chưa vỡ/vỡ (? giờ) - Khung chậu: Sờ được 1/2 gờ vô danh không sờ được mỏm nhô, gai hông tù, khoảng cách 2 ụ ngồi bình thường => Khung chậu bình thường trên lâm sàng - Đột lọt: -2 - Bishop: 7 điểm
4. Các cận lâm sàng đã làm
III. KẾT LUẬN
1. Tóm tắt bệnh án
2. Chẩn đoán sơ bộ
3. Chẩn đoán phân biệt
4. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả
a) Đề nghị cận lâm sàng
b) Kết quả
5. Chẩn đoán xác định
6. Tiên lượng
Tiên lượng sinh ngã âm đạo theo 3P: - Power: - Passenger: - Passage:
7. Điều trị
a) Hướng điều trị
b) Điều trị cụ thể
C. PHẦN BIỆN LUẬN
📄 Xuất file Word
🔍 Xem trước
🧽 Xoá hết
💬 Biện luận cùng bot Lò
×
Gửi
Xem trước (khuôn A4)
Đóng ✕
Đang tạo file DOCX...